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損害保険料率算出機構と自賠責調査事務所

損害保険料率算出機構について

1.損害保険料率算出機構について

役員は生え抜き組の常任理事と大手損保の専務・常務クラスが常任理事として天下っています。また、社員の中に損保会社から出向している社員もいます。

そして、当機構の運営資金は毎年支払われる自賠責保険料の一部と各損保会社の会員費で賄われています。それ故、当機構は常に損害保険会社の意向を気にしており如何に損害保険会社にサービスを提供するかを考えています。

つまり損害保険会社寄りの立場に立っています。

2.自賠責調査事務所について

自賠責調査事務所の職員は損保(営業、業務、査定)、警察官、自衛隊、銀行、NTT等の出向者,転籍者又は定年退職者を採用しています。そのため損保の査定経験者以外は全くの素人で速成の損害賠償、医療研修をして業務についています。

本当に損害賠償の知識を持っているのは損保で長年査定を経験した人ですが10人に1人ぐらいしか居ません。小職から言わせると被害者とも交渉した経験もない講習や本を読んで得ただけの知識しか持っていません。後遺障害の等級認定は自賠責調査事務所の認定課が担当しています。

損保各社から送られてきた診断書、明細書、後遺障害診断書、画像を整理しまとめて、自賠責調査事務所の顧問医(公立病院の整形外科部長、脳神経外科部長や医長等)が定期的に事務所を訪問する際にまとめた書類と画像(レントゲン、CT、MRI)を見せて顧問医の所見を聴きますが、1件当たりの所要時間は平均5分程度で終わります。なお、頚椎捻挫、腰椎捻挫などは2~3分で終わりです。このことから、顧問医も1件1件時間を掛けては見ませんし、医師によって見解が違います。

認定課の職員は顧問医の所見をもとに自賠責の認定マニアル等を見て後遺障害の等級を決めます。同じ事案でも担当者によって認定する等級が違うことが多くあります。特に頚椎捻挫等は担当者によって14級か非該当かの判断がかなり違います。

また、損害保険料率算出機構の本部から自賠責調査事務所の所長を初めとして全員が損害保険会社の意向を重視するように指導されています。

以上の実態から、

① 自賠責調査事務所の後遺障害等級の認定は絶対的なものでなく、等級に不満が有ればどしどし異議申し立てをして下さい。その時最も重要なことは保険会社が被害者に送付してきた後遺障害認定理由書を精査して、異議申立てが通る資料を作ることです。(健康保険で1~2カ月通院をする、医療照会をする、専門の病院で診察してもらい新しい診断書か後遺障害診断書を書いてもらう等)

② 後遺障害の申請をする場合、異議申立てをする場合は後遺障害の被害者請求をしても事前認定をしても結果は変わりません。

③ 調査事務所は書類主義で、一番効果の有るのは医師の診断書や意見書そして医療照会回答書です。そのため被害者に有利な前記書類を取り付ける工夫が大事です。また、個人病院よりも公立病院や大学病院の診断書を信用します。

④ 異議申し立てする場合,例えば最初に岡山自賠責調査事務所で非該当となった時,異議申し立てをすれば,広島にある中四国本部で再調査をして認定結果を出します。再度異議申請した場合には,東京本部で再度調査して等級の結論を出します。頸椎捻挫の後遺障害の等級認定については,各調査事務所によって認定傾向が違いますので,異議申し立てをして上部機関である地区本部で再認定を依頼するメリットはあると判断されます。

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